Szpital Specjalistyczny w Mielcu - Wizyta pierwszorazowa

Rejestracja internetowa do Poradni Specjalistycznych

Dane osobowe

Imię *

Nazwisko *

PESEL *

Dane adresowe

Ulica

Numer domu *

Numer mieszkania

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Dane do rejestracji

Typ wizyty: Pierwszorazowa

Poradnia *

E-Skierowanie *

Uwagi

Dane do kontaktu

Adres e-mail *

Numer telefonu *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z wysłaniem zapytania przez formularz kontaktowy. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenia zapytania. Zostałam/em poinformowana/y, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest Szpital Specjalistyczny im. Edmunda Biernackiego w Mielcu, ul. Żeromskiego 22

3 + 2 =

Last Name